Naam:       Adres:     

Postcode:  Plaats:     

Email:       Telefoon:   Mobiel:    

Fax:        

website:    
geboorte datum:       man vrouw

Vakgebied:             

Opleiding:               

Waarom ben je geïnteresseerd in ROTABS ?

                              

Welke activiteit wil je er gaan uitoefenen?
(stuur eventueel als je dit hebt een duidelijk plan mee)

                             

Wat is je ervaring?

                             

Hoe heb je van ROTABS gehoord?

                             

Wat beteken jij voor ROTABS ?

                             

Wat zou je nodig hebben om op te kunnen starten?

                             

Waarom heb jij behoefte aan ROTABS

                             

Waarom Rotterdam?

                             

Naam en adres van eventele andere geïnteresseerden?